保民生主要是保基本，这是一个常识。但如何确定“基本”，用什么样的政策工具来保障“基本”？这就有相当大的讨论空间了。

以最低生活保障为例，群众的基本生活要通过制度得到保障，这是2001年以后中央和地方财政的一项重要职责。最初，政府的财力有限，但为了保障群众的基本生活，农村曾经对于达不到保吃、保穿、保住、保医、保葬即“五保户”认定标准的特困户，实行类低保的特困户救助制度，最低的标准为每月、每人5元钱。尽管标准不高，但确实在一定程度上缓解了几千万农村贫困人口由于没有现金带来的油盐酱醋困难。这样的政策，应当属于保基本民生的一种类型。

那么这种低标准的保基本，有没有缺口？当然有。但吃、穿、住、医、葬的保障，在最为基本的最低生活保障方面，还是不留缺口。自然灾害的救助，更是如此。

从一定意义上说，群众生活遇到了各类特大困难，依靠自身的力量无法解决，政府就开始出手。这种社会救助政策就是典型的保基本。

不过，在公共政策中，也有这样逻辑，就是由于财力不足，最初往往是低标准起步，把较高的费用留给了居民。二十多年前，人均GDP只有一千美元时候建立城乡居民医疗保险制度的时候，就启用了医疗报销的起付线与封顶线制度。在2001年，全国一般公共预算收入只有1.6万亿元，比起2024年的21.97万亿元确实少了十几倍；2001年全国的政府卫生支出仅为800.61亿元；同年，全国卫生总费用为5025.93亿元，其中除政府卫生支出外，社会卫生支出为1211.43亿元，个人卫生支出为3013.89亿元，全国人均卫生费用为393.8元，个人卫生费用占总费用的59.97%。此时城乡居民还缺乏基本医疗保险制度。

正是在这样的条件下，当时设计普惠到8亿农民的医疗保险的逻辑就是：报销的起付线设高一点，百把元的钱让群众自付，达到几百元钱才开始报销；而报销的封顶线则设计得低一点，以便为财政减少负担。这样的逻辑，在当时是可以理解的。从实践看，这一制度设计在一段时期确实起到了良好的效果。个人卫生总费用占的比例自2002年以后逐年下降，2020年已经降到了27.65%。同时，医疗救助制度、慈善医疗救助、医疗互助以及大病医疗保险制度均已实施，有的地方提高了医疗报销的封顶线。实际上，个人支付的费用在持续减少。

但是，也要看到，在财力有限条件下设计的制度，到现在就暴露出一定的弊端。特别突出的是，群众看大病难的问题还是存在，甚至产生了“支出性贫困”的现象。因为，超出了封顶线的“顶”，就要由个人负担。人人都在担心，如果面临几十万元甚至上百万元的医疗费怎么办？

更为奇特的是，封顶线并未使政府花钱变少。国家卫健委公布的数据表明，2023年全国卫生总费用为90575.8亿元，其中：政府卫生支出占26.7%，社会卫生支出占46.0%，个人卫生支出占27.3%。人均卫生总费用6425.3元，卫生总费用占GDP的比例为7.2%。这一比例，正在接近日本、英国、意大利、西班牙8%-10%左右的水平。我国的情况与俄罗斯相似，2021年俄罗斯卫生总费用占GDP的7.4%，政府卫生支出占71.2%，个人卫生支出占28.8%，人均卫生费用为935.7美元。

不过，有意思的是，发达国家的做法往往是对居民承担的费用实行封顶，就是说，居民付费到一个额度，就不用付费了。这样，患者与医生之间很少在医疗费用上发生矛盾。日本特别划定了范围来封顶：普通收入者（年收入370万-770万日元）上限约8.7万日元，低收入家庭约3.6万日元，高收入者可达25.4万日元。客观上，如果将报销封顶缺口留给居民，就只能依赖每个居民自己对医院结算，居民与医生之间可能发生直接矛盾。

许多保险界人士表示，任何商业保险，都不可能让居民封顶，都会被击穿；封顶的能力，唯政府才有可能。如何在考虑防止财政及医保资金严重超支的同时，兼顾防止居民因大额支出而陷于困境？医保封顶线究竟应该如何设计？这些问题在规划“十五五”时都需要重新研究。

有一点需要特别指出的是：社会政策缺口不能过多留给城乡居民。

联系我们：

与中国公益研究院合作交流请扫描二维码或留言

微信号：lijing1467

微博号：中国公益研究院

版权所有，如需转载请标明出处

统筹：高华俊

责编：李静 张栋

作者：王振耀

文章来源：中国公益研究院