社会引领 | 医疗互助被写入医疗保障制度顶层设计，互联网医疗互助亟待完善

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社会引领 | 医疗互助被写入医疗保障制度顶层设计，互联网医疗互助亟待完善

2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，其中“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，促进多层次医疗保障体系发展。”的表述是“医疗互助”首次出现在医疗保障制度体系改革的顶层设计当中。

互联网医疗互助是“医疗互助”的形式之一

目前的“医疗互助”形式主要包括工会、行业协会等组织的职工医疗互助补充保险，各地医保部门或保险公司组织的医疗互助保险和互联网医疗互助。

工会或行业协会的医疗互助补充保险存在已久，已成为各地医疗保障体系的重要补充。1993年，全国总工会成立中国职工保险互助会，专门协调组织与管理全国各级工会的职工互助保险。1996年，全国总工会发布《中国工会职工互助补充保险试行办法》，鼓励基层工会依法有序开展职工的补充保险。2009年3月17日中央政府发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“鼓励社会参与，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。”职工医疗补充保险一般由各省市工会自行组织或与保险公司合作设立，以“有病人帮我，无病我帮人”为初衷，工会成员缴纳互助金，出现患病者再后向其支付一定金额的保障金。

医疗互助保险由地方医保部门或保险公司设立，作为正式的保险产品，其通过精算进行风险定价和费率厘定，遵循保险经营的等价有偿原理，其财务稳定性具有充分保障。

近几年，低参与成本、低门槛的互联网医疗互助裹挟着争议快速发展，颇受各方关注。一般认为国内的互联网“医疗互助”项目始于2011年，“康爱公社”创始人定义其概念为“基于互联网的小额互保”，是一种基于“人人为我，我为人人”理念设计的互助保障模式。大多数互联网医疗互助计划只收取小额捐助费用，成员患病后可享有金额不等的保障金，保障金由所有成员分摊。

互联网医疗互助发展迅速

目前，活跃的线上互助平台主要有相互宝、轻松互助、水滴互助、美团互助、壁虎互助、夸克联盟、爱康公社等。大多数互联网医疗互助计划只是简单收取小额捐助费用，以社会资源公益互助吸引流量，与保险产品存在本质差异。虽然没有稳定的盈利模式，但收取低额管理费、导入商业保险、获取大数据资源，借助平台建立商业保险流量池、构建保险生态圈等潜在价值吸引了互联网企业的注意。腾讯、阿里、360、美团、百度等企业均涉足了互联网医疗互助业务。其中，阿里旗下依托支付宝建立的互助宝于2018年10月16日上线，截至2020年3月24日，根据其主页显示数据，相互宝大病互助计划参与分摊人数已达1亿人，老年防癌计划参与分摊人数达426.94万人，整体分摊人数达到9349.4万人，已累计帮助28363名成员。截止2020年3月26日，水滴互助已为10176个家庭划拨超13亿元互助金。

各大互助平台的互助项目几乎覆盖了全年龄段，各大病种的保障需求。新冠肺炎疫情期间，各互助平台也积极相应，推出特殊互助项目，如相互宝上线了"相互宝新冠肺炎特殊保障"，为成员免费提供保障基金。康爱公社上线了"新冠肺炎临时互助社"，社员最高可享有12万元互助金救助补偿，包括500元/天的住院补助+最高10万元的身故互助金，目前已有超过10万名成员加入。

互联网医疗互助亟待完善

由于互联网医疗互助平台处在监管空白地带，目前对募集资金的使用和患者的审查都只是依靠平台的自我约束。水滴互助曾与第三方机构中国社会福利基金会合作，将用户缴纳的互助金付之托管，但仅过了三个月，双方便由于“在用户获捐方式上未达成一致”而终止合作。目前，除了自行委托银行存管资金，也有一些平台成立公益基金会作为资金的托管方，如水滴互助的“北京水滴汇聚公益基金会”，轻松互助的“北京微爱公益基金会”，夸克联盟的“上海一起社区公益基金会”，但外部的资金监管空缺加之行业内尚未建立统一的对于受助者患病情况、资金需求情况的评价标准和资金使用监督机制，用户权益仍难以得到充分保障。

互联网医疗互助平台关停和平台拒赔事件也时有发生。举例来说，有“未来互助”、“17互助”等平台由于用户人数未达预期，会员平摊保障金金额过高或发起人无法继续支持平台运转而停止运营，也有“她互助”、“齐心互助”等平台表示由于监管要求与网站宗旨相违而关停服务。由于行业模式的不成熟、信息公开不充分和用户对互助项目规则的不了解等原因，因女孩婴儿时期患过黄疸而拒赔其脑部外伤互助申请，女子由于有病史患癌后被拒赔，申请互助金需交调查费等争议事件时有出现。

依照《中华人民共和国保险法》有关规定，任何主体未经保监会批准不得以任何形式经营或变相经营保险业务。因此各大平台都在其项目介绍中强调互助计划不是保险，但互助行为天然存在着一些保险属性，中央财经大学保险学院院长李晓林指出，网络平台面对社会公众公开招募会员，约定了或早或晚的缴费义务，并公开承诺了保障责任，形成了事实上的保险保障。2015年、2016年，针对互助计划与保险的差异及可能存在的风险，保监会两次发布风险提示，提醒广大消费者注意：互助计划与互助保险不同，互助计划的经营主体不具备保险经营资质，部分经营主体的持续经营能力和财务稳定状况存在隐患，消费者可能面临资金安全难以保证、承诺保障无法兑现、个人隐私泄露、纠纷争议难以解决等风险。

互联网医疗互助的发展是时代的产物，随着此次被写入医保顶层设计，建议有关部门尽快规范其加入、审核、理赔、支付等运作流程，完善监督和管理机制，发挥其操作便捷、规模广泛的优势，引导这一新兴业务走上正轨，为更多大病患者提供救助。

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文章来源：中国公益研究院

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